Scandale: 268 millions de dollars, Inexactitude des données, mauvaise traçabilité des médicaments…

Avec des investissements cumulés de 268 millions de dollars depuis sa création en 2003, le Fonds mondial est un partenaire essentiel du Togo dans la lutte contre les trois maladies que sont le paludisme, la SIDA et la tuberculose. Dans un rapport d’audit finalisé le 12 novembre 2019 à Genève, un aperçu permet de déterminer l’objectif dudit audit qui est de fournir une assurance raisonnable quant à l’adéquation, l’efficacité et l’efficience des subventions du Fonds mondial à la République togolaise. Le BIG (Bureau de l’Inspecteur général) a en particulier évalué l’adéquation et l’efficacité des mécanismes de mise en œuvre des subventions, des contrôles et processus existants pour le stockage, la distribution et la traçabilité des médicaments, produits de santé et actifs des programmes, et des contrôles et processus existants pour garantir la fiabilité des données servant aux prises de décisions.

Et le moins qu’on puisse dire est que le Premier ministre Sélom Klassou ne vaut pas mieux que l’ancien ministre de la Santé Kondi Agba qui avait été accusé de détournement d’objectif d’une partie des fonds du Fonds Mondial. Inexactitude des données, mauvaise traçabilité des médicaments financés au niveau des districts et de la fourniture des services, défaillance du mécanisme de mise en œuvre et d’assurance, etc. Mais le plus dommageable pour un pays qui recherche désespérément des fonds pour financer son système de santé, c’est lorsqu’on apprend que le rapport financier de l’agent chargé des achats estime le montant de fonds non-dépensés à 452.228 dollars en juillet 2019 et que ce montant devra être remboursé au maître d’œuvre. Quand l’un détourne l’objectif, l’autre excelle dans le sous-décaissement. 452.228 dollars à retourner, c’est près de 230 millions FCFA qui sont un manque à consommer.

Portée et méthodologie

L’audit a porté sur le récipiendaire principal des programmes du Fonds mondial au Togo et les subventions allant de janvier 2017 à décembre 2018. Au total, les auditeurs se sont rendus dans 24 structures de santé dont : six bureaux de santé de district, dix établissements de santé, deux centres de santé dispensant des soins spécifiques destinés aux populations clés, deux centres de stockage provisoire de médicaments au niveau central, et quatre pharmacies régionales d’approvisionnement dans trois régions.

Progrès au niveau de problèmes précédemment identifiés

Le dernier audit du BIG des subventions au Togo remonte à 2010. Il a évalué l’adéquation et l’efficacité des systèmes internes de contrôle du récipiendaire principal d’alors, Populations Services International (PSI), dans la gestion des subventions du Fonds mondial. Il a également évalué les risques auxquels les subventions du Fonds mondial étaient exposées et les mesures existantes d’atténuation de ces risques. L’audit a couvert les deux subventions gérées par PSI durant la période 2005-2010. S’agissant des aspects programmatiques, les principales lacunes identifiées par l’audit concernaient un risque d’interruption du traitement lié à un suivi insuffisant des patients, un risque d’accès restreint aux biens et services du fait des obstacles au traitement gratuit et une absence de stratégie nationale pour les activités ciblant les personnes vivant avec le VIH. Le Secrétariat a par la suite instauré des mesures pour atténuer les risques identifiés par l’audit.

Le mécanisme de mise en oeuvre des subventions du Fonds mondial a considérablement évolué. PSI n’est plus récipiendaire principal au Togo depuis 2015. Le récipiendaire principal actuel ne participait pas à la mise en oeuvre des subventions au moment du précédent audit.

Constatations

Le processus décisionnel souffre de l’inexactitude des données

Les subventions du Fonds mondial au Togo sont assorties d’indicateurs de résultat bien définis destinés à suivre les progrès de toutes les interventions subventionnées. En mars 2018, le pays a atteint une étape significative du renforcement de son système de gestion des informations de santé en achevant le déploiement du DHIS2 (système d’information pour la gestion de la santé des districts) grâce au soutien du Fonds mondial et de partenaires. Tous les districts déclarent désormais leurs résultats dans le DHIS2 et 57 % des établissements de santé sont équipés de tablettes numériques qui leur permettent d’enregistrer directement les données dans le DHIS 2. Cette évolution a amélioré la ponctualité de la transmission des données par les établissements de santé, laquelle est passée de 14 % au début 2018 à 56 % en décembre 2018.

Malgré ces résultats, des efforts significatifs restent nécessaires pour améliorer l’exactitude des données communiquées. Les données sur le VIH et le paludisme comportent des erreurs majeures. La subvention Tuberculose n’a pas été couverte dans le cadre de la validation des données car elle ne représente que 3 % des subventions actives du Fonds mondial au Togo. Pour l’ensemble des dix établissements de santé visités, des écarts importants ont été observés entre les résultats transmis au Fonds mondial et les documents sources sous-jacents pour six des neuf indicateurs contrôlés :

Données relatives au paludisme : Trois des quatre indicateurs relatifs au paludisme contrôlés affichent des écarts supérieurs à +/- 10 %. Le nombre de cas suspects de paludisme ayant fait l’objet d’un test et le nombre de cas confirmés de paludisme dans les établissements de santé étaient surévalués de 24 % et de 13 %, respectivement. Cette situation est principalement imputable à un double comptage des cas testés ou à des lacunes dans la tenue à jour des registres sous-jacents de données – avec notamment une absence d’informations sur les tests dans les registres des laboratoires et les dossiers des patients. Le nombre de patients traités aux antipaludiques a été sous-estimé d’au moins 19 % dans trois des dix établissements de santé du fait de la non-déclaration des patients traités avec des médicaments fournis par d’autres parties prenantes. Cela est contraire aux dispositions du cadre de performance qui impose au pays de déclarer des résultats nationaux, et non seulement les résultats des interventions financées par le Fonds mondial.
Données relatives au VIH : On observe des taux d’erreur tolérables de 2 % et de 8 % concernant les résultats relatifs aux femmes enceintes diagnostiquées séropositives au VIH et aux personnes sous traitement antirétroviral, respectivement. Cependant, les résultats pour les femmes enceintes sous traitement antirétroviral dans le cadre du programme de Prévention de la transmission mère-enfant (PTME) comportaient des inexactitudes majeures. Sur les résultats déclarés, 42 % n’ont pu faire l’objet d’un rapprochement avec les dossiers sous-jacents des patients. Dans trois des dix établissements de santé contrôlés, il n’y avait pas de dossiers de patients ou de registres permettant de confirmer que les femmes enceintes participaient à un programme de PTME. Les établissements de santé déclaraient de façon erronée toutes les femmes enceintes nouvellement diagnostiquées séropositives au VIH dans le cadre de cet indicateur, sans s’assurer qu’elles recevaient bien un traitement.

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En l’absence de données exactes, la qualité du processus décisionnel à l’échelon du pays (ex : quantifications et prévisions) et au niveau du Secrétariat (ex : notations des résultats et décaissements) pourrait être affectée.

Les inexactitudes au niveau des données illustrent généralement les faiblesses du système de santé qui, pour être corrigées, nécessitent les efforts de toutes les parties prenantes. Certaines des inexactitudes susmentionnées sont par exemple imputables au nombre limité de travailleurs de santé et aux nombreux rôles qu’ils jouent dans la fourniture des services (y compris l’enregistrement des données). Au Togo, le ratio agents de santé/patients est de 3,58/10 000, alors que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande un ratio de 23/10 000 et que le ratio moyen pour l’Afrique occidentale et centrale s’établit à 4,4/10 000.

D’autres facteurs intervenant au niveau du Fonds mondial et des maîtres d’oeuvre contribuent également aux problèmes de qualité des données :

Au niveau du Secrétariat du Fonds mondial, l’assurance de la qualité des données est limitée. L’équipe de pays a évalué le risque inhérent aux données du pays comme ‘modéré’, mais n’a pas effectué de vérification indépendante des données depuis 2015. Cela réduit la capacité du Secrétariat à identifier rapidement les causes des problèmes de qualité des données et à instaurer des mesures d’atténuation. Par exemple, l’évaluation des risques de l’équipe de pays indique que sa principale mesure d’atténuation des problèmes de qualité des données est le déploiement du DHIS 2. Bien que ce système améliore à n’en pas douter la disponibilité des données dans le pays, il ne résout pas l’ensemble des problèmes majeurs sous-jacents qui ont un impact sur l’exactitude des données.

À l’échelon du pays, les processus d’examen de la qualité des données et l’utilisation des systèmes souffrent de faiblesses. Les nombreuses fonctions de contrôle à chaque échelon de la pyramide de santé – central, régional et de district – ne coordonnent pas leurs activités de validation. Tous les agents en charge de ces fonctions de contrôle se rendent dans les mêmes établissements de santé pour effectuer les mêmes missions de supervision sans exploiter les travaux effectués par chacun des autres agents. En outre, les missions de supervision de ces agents sont axées sur la capacité des établissements de santé à utiliser le DHIS2 plutôt que sur la vérification de l’exactitude et de l’exhaustivité des données transmises au système.

Le DHIS2 intègre des outils d’assurance de la qualité des données que les maîtres d’oeuvre n’utilisent pas de façon optimale pour identifier les incohérences des données et les aberrations requérant un examen de suivi. Par exemple, alors que le nombre des cas suspects de paludisme devrait être égal ou supérieur au nombre de cas testés, l’analyse du BIG des données saisies dans le système révèle que sur 930 établissements de santé, 252 (27 %) ont déclaré de façon erronée un plus grand nombre de cas de dépistage du paludisme que de cas suspects de paludisme.

Le DHIS n’est pas verrouillé après chaque période de déclaration, d’où il résulte que l’on peut modifier les données après avoir remis les rapports sur les résultats actuels au Fonds mondial. Par exemple, le nombre de cas suspects de paludisme ayant fait l’objet d’un dépistage dans le secteur public déclaré au Fonds mondial en décembre 2018 avait été augmenté de 5 % dans le DHIS2 au moment de l’audit. Les modifications de données dans le DHIS2 ne sont pas documentées, d’où il est impossible de savoir si les modifications des résultats déclarés sont autorisées ou non.

Avec le soutien du Fonds mondial et des partenaires, le ministère de la santé met en oeuvre des mesures pour améliorer la qualité des données après le déploiement du DHIS. Le ministère devrait former des travailleurs de santé dans les lieux de fourniture des services d’ici à la fin 2019.

Il est difficile de rendre compte du statut des médicaments financés du fait de leur mauvaise traçabilité au niveau des districts et de la fourniture des services

L’essentiel des subventions du Fonds mondial au Togo est alloué à l’achat de produits de santé et aux coûts liés de la chaîne d’approvisionnement – qui représentent ensemble 68 % des financements du cycle actuel de subvention. Les achats de produits de santé sont gérés par l’intermédiaire du mécanisme d’achat groupé du Fonds mondial. À l’exception des achats de médicaments antirétroviraux qui sont directement livrés chaque mois aux établissements de santé par l’entrepôt central (CAMEG), la distribution des autres produits doit traverser les différentes étapes de la pyramide de santé (niveau central, régional et de district) avant d’atteindre les établissements de santé. L’audit n’a découvert aucune rupture de stock ou péremption de médicaments majeure au niveau de la chaîne d’approvisionnement. Cela indique que les médicaments sont généralement disponibles dans les lieux de fourniture de soins pour soutenir la réalisation des objectifs globaux des programmes. Cependant, la mauvaise traçabilité des médicaments aux échelons inférieurs au niveau régional affecte la capacité du pays à rendre compte du statut des produits financés.

Au niveau central, tous les produits achetés par le Fonds mondial durant la période 2017-2018 ont été tracés avec succès dans les registres électroniques et manuels de l’entrepôt central. Au niveau régional, pour un échantillon de huit produits tracés, les entrepôts régionaux tenaient à jour de façon satisfaisante les registres pour permettre de rendre compte du statut des médicaments reçus de l’entrepôt central. Cependant, la visibilité est limitée, de même que la capacité à rendre compte du statut des médicaments, à l’échelon des districts et des établissements de santé.

À l’échelon des districts, l’absence d’outils de gestion des stocks est à l’origine d’une mauvaise traçabilité des médicaments. Le bureau de santé de district est le maillon le plus faible du mécanisme de distribution dans le pays. Dans quatre des six districts visités, les médicaments reçus des entrepôts régionaux n’étaient pas enregistrés sur une fiche de stock, d’où il était impossible de tracer les médicaments reçus du niveau régional. Dans les mêmes districts, les médicaments délivrés aux établissements de santé n’étaient pas déclarés sur une fiche de stock et il n’y avait pas d’accusé de réception des établissements de santé. Ces quatre districts devraient recevoir des médicaments financés par le Fonds mondial d’un montant d’environ 1,1 million de dollars dans le cadre du cycle de financement actuel. Dans un des deux districts ayant des registres, des écarts de 68 % ont été observés entre les médicaments antipaludiques livrés par l’entrepôt régional et les registres des districts. Même si les montants concernés ne sont peut-être pas considérables, cela souligne les faiblesses systémiques sous-jacentes qui pourraient faire l’objet d’abus si l’on ne remédie pas au problème.

Cette situation est en partie due à la disponibilité limitée d’outils de gestion des stocks, comme les fiches de stock et les bordereau de livraison des produits. Le gouvernement devrait imprimer et distribuer ces outils, et former le personnel à la gestion des stocks, mais cela n’est pas fait.

À l’échelon du lieu de fourniture des services, les établissements de santé n’ont pas pu rendre compte du statut d’un pourcentage élevé de médicaments reçus.

Globalement, les établissements de santé rendent mieux compte du statut des médicaments antirétroviraux qui leurs sont directement livrés par la CAMEG que des médicaments antipaludiques qui leurs sont livrés par les districts. Bien que 30 % (3 sur 10) des établissements de santé visités aient tenu à jour des registres appropriés pour les trousses de dépistage du paludisme et les médicaments antipaludiques, les sept autres établissements n’ont pas pu pleinement rendre compte du statut des produits reçus, du fait d’une mauvaise tenue des registres :

Il n’y avait pas de fiches de stock dans deux établissements de santé, ce qui signifie que les médicaments reçus dans ces lieux de fourniture de services n’ont pu être tracés.
Dans cinq établissements de santé qui disposent de fiches de stock ou de registres des stocks, le BIG n’a pu tracer que jusqu’à 32 % des médicaments antipaludiques délivrés à ces établissements.

Dans sept établissements de santé, des écarts de jusqu’à 100 % ont été observés au niveau des produits de lutte contre le paludisme physiquement comptés le jour de la visite et les soldes des stocks figurant sur les fiches de stock. Cela est principalement imputable à l’absence d’enregistrement en temps voulu des produits délivrés par les établissements de santé.

Le caractère limité de l’appropriation et de la responsabilisation observé de bout en bout de chaîne d’approvisionnement au Togo a un impact sur son efficacité.

Le magasin central de produits médicaux, la CAMEG, supervise la chaîne d’approvisionnement en aval jusqu’au niveau régional. Cependant, aucune entité ne surveille les activités de cette chaîne à l’échelon des districts et des établissements de santé, à l’exception des demandes relatives à la disponibilité des stocks. En 2018, trois seulement des dix établissements de santé visités avaient fait l’objet de missions de supervision pour contrôler la gestion des stocks.

Le Secrétariat prévoit de réaliser une évaluation globale de la chaîne d’approvisionnement dans le pays afin de rationaliser les nombreux mécanismes de distribution et d’améliorer la visibilité des médicaments tout le long de la chaîne d’approvisionnement au Togo.

Le mécanisme de mise en oeuvre et d’assurance doit être amélioré.

Depuis 2015, les subventions du Fonds mondial au Togo sont mises en oeuvre par un récipiendaire principal unique, l’Unité de Gestion des Projets (UGP), sous l’égide du Cabinet du Premier ministre. L’UGP a réussi à mettre en place des mécanismes efficaces pour coordonner et suivre les activités des sous-récipiendaires, y compris les trois programmes nationaux de lutte contre les maladies du ministère de la Santé et les organisations de la société civile.

La coordination est bonne entre les activités du Fonds mondial et celles d’autres partenaires dans le pays, ce qui réduit les risques de doublons et de chevauchements. L’Instance de coordination nationale (CCM) joue un rôle majeure dans les activités de coordination des donateurs et a aidé à résoudre différents problèmes émergents, notamment ceux concernant la disponibilité de médicaments antirétroviraux au début 2018.

Le récipiendaire principal assure une supervision financière bien conçue et efficace de ses sous-récipiendaires. Cependant, sa surveillance de l’agent chargé des achats n’est pas efficace.

La supervision sous-optimale de l’agent chargé des achats entraîne des retards d’exécution et une faible visibilité des informations financières. Pour réduire le retard des activités d’achat dans le pays qui font appel aux processus gouvernementaux, le récipiendaire principal a externalisé l’achat de produits non-sanitaires auprès du Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) en 2016. Le contrat délégué, d’un montant de 5,3 millions de dollars, devait être achevé à la fin du précédent cycle de financement et couvrait différentes activités, notamment la rénovation de l’entrepôt central et l’achat d’équipements.

Le projet de rénovation de l’entrepôt a été prolongé jusqu’à mars 2018. Cependant, il était encore loin d’être achevé au moment de l’audit, en juillet 2019. Ainsi, les produits de santé achetés sont conservés dans des entrepôts provisoires à Lomé dans des conditions de stockage sous-optimales. Il n’existe actuellement aucune solution alternative pour finaliser la rénovation de l’entrepôt.

Le récipiendaire principal n’a pas rapidement vérifié les actifs fournis par l’agent. Il ne les a contrôlés qu’un an après leur réception et a identifié des différences au niveau des quantités et des spécifications – lesquelles n’ont pu faire l’objet d’un rapprochement. Le maître d’oeuvre a par exemple reçu 237 convertisseurs au lieu des 46 commandés dans le plan d’achat, mais n’a pas effectué de suivi auprès de l’agent pour comprendre d’où venait cette différence. Le récipiendaire principal n’a pas reçu d’informations financières détaillées de l’agent lui permettant d’établir le coût réel des articles. L’agent n’a fourni qu’une synthèse de la somme globale reçue du récipiendaire principal et des dépenses totales, sans analyse plus poussée de l’affectation des fonds dépensés. Le rapport financier de l’agent chargé des achats estime le montant de fonds non-dépensés à 452 228 dollars en juillet 2019. Ce montant n’a pas encore été remboursé au maître d’oeuvre.

Les problèmes susmentionnés résultent de l’absence de définition claire des rôles et responsabilités dans le contrat de l’agent chargé des achats, notamment concernant les réalisations attendues. Par exemple, le contrat n’impose pas à cet agent de fournir des rapports financiers détaillés. En juin 2019, le pays a mis en place un comité missionné pour évaluer l’accompagnement de l’agent en charge des achats par le récipiendaire principal lors de ses futures interventions.

Une surveillance limitée des ventes de médicaments antipaludiques pourrait restreindre l’accès aux services de prise en charge du paludisme. Le Togo gère un système de recouvrement des coûts en vertu duquel les établissements de soins facturent certains services et/ou vendent des médicaments qui leur sont délivrés par le secteur privé. Les établissements de santé reçoivent des médicaments antipaludiques qui proviennent de deux sources principalement – le gouvernement (y compris ceux financés par le Fonds mondial) et le secteur privé. Selon les directives gouvernementales, les antipaludiques financés par le Fonds mondial doivent être délivrés gratuitement aux patients. En vertu du système de recouvrement des coûts, les établissements continuent de vendre aux patients des médicaments antipaludiques provenant du secteur privé, et ce bien que des antipaludiques gratuits financés par le Fonds mondial soient parallèlement disponibles. Les pharmacies privées versent des commissions aux établissements de santé, lesquelles sont calculée en fonction du volume d’antipaludiques vendus. Dans la pratique, chaque établissement décide de façon autonome qui sont les patients qui recevront des antipaludiques gratuits et qui sont ceux qui paieront pour obtenir les services. Cette situation est susceptible de dissuader les populations les plus vulnérables de chercher à avoir accès aux services du fait d’obstacles financiers. Le BIG a reconnaît que les établissements de santé opèrent des systèmes distincts de gestion des stocks pour les médicaments fournis par le gouvernement et ceux fournis par le secteur privé, et que les seconds sont parfaitement tenus à jour. Le Secrétariat prévoit d’évaluer l’impact des frais d’utilisation sur l’accès aux services de santé dans les pays d’Afrique occidentale et centrale afin d’éclairer la formulation de mesures spécifiques dans chaque pays.

La structure de l’UGP pourrait être réalignée pour devenir plus efficiente. À la fin juin 2019, l’UGP employait au total 33 agents au niveau central et 12 agents au niveau régional. On observe des chevauchements entre certains de leurs rôles et ceux des personnels des programmes nationaux, ainsi que des fonctions qui ne sont pas totalement liées aux subventions. Par exemple, six agents de l’UGP sont chargés de la supervision des activités des subventions au niveau régional. Les mêmes fonctions existent déjà dans le cadre du mandat de la Direction Régionale de la Santé (DRS), l’un des sous-récipiendaires des subventions du Fonds mondial. Pour pérenniser le système et dans un contexte marqué par des ressources financières limitées, il sera essentiel de garantir la complémentarité des fonctions existantes au sein du ministère de la Santé.

Il existe, au niveau du récipiendaire principal, des fonctions administratives liées à la gestion des ressources humaines, à la sécurité et au transport qui sont financées par le Fonds mondial, alors qu’elles pourraient exploiter des structures gouvernementales existantes. Ces postes pourraient être progressivement transférés au budget public afin de permettre aux ressources du Fonds mondial de cibler davantage d’interventions essentielles. Le Secrétariat prévoit d’examiner le mécanisme de mise en oeuvre dans l’ensemble de la région Afrique occidentale et centrale, y compris le Togo. Les résultats de cet examen éclaireront les décisions pour le prochain cycle de financement.

Source : Liberté